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N¬ļ 009/2011 O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via

Parecer Coren

N¬ļ 009/2011 O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via

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Criado em Terça, 21 Junho 2011

PARECER COREN-DF N¬ļ 009/2011

ASSUNTO: O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via, sem realizar o Raio X, para certifica√ß√£o do posicionamento da referida¬†sonda, mas, apenas fazer o teste com o estetosc√≥pio (ru√≠dos hidroa√©reos)¬†e¬†visualizar o¬†borbulhar no copo com √°gua?

AN√ĀLISE:

                        Quando um individuo, por algum motivo, não puder receber a alimentação pela via oral, apresentará o risco de evoluir para um quadro de desnutrição. Assim, após avaliação médica do estado clínico do paciente, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, e com a devida prescrição, uma sonda gastrintestinal poderá ser a solução nesta situação.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Existem diversos tipos de sondas que servem para a nutri√ß√£o/medica√ß√£o dos pacientes, a escolha levar√° em conta o estado geral do paciente, o quadro cl√≠nico, e a doen√ßa de base do mesmo, pois em caso de impedimento da passagem da sonda do nariz ao est√īmago ou intestino, uma sonda poder√° ser implantada no est√īmago (sonda de gastrostomia endosc√≥pica percut√Ęnea - GEP), no jejuno (jejunostomia), no √ćleo (ileostomia), sendo que estes tr√™s procedimentos s√£o considerados cir√ļrgicos.

                        A Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (BRASIL. 2011a).

                        Assim, não aprofundando nas demais possibilidades de administração de alimentos ao paciente (como as ostomias), e tendo em vista o assunto do parecer, encontramos diversas literaturas que descrevem os passos técnicos da introdução da sondagem oro/nasogástrica e nasoentérica acompanhado de justificativa científica para cada passo adotado.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č consenso na vasta literatura sobre sondagem nasog√°strica/nasoent√©rica, que ap√≥s a sua prescri√ß√£o pelo profissional m√©dico, o Enfermeiro, que √© o profissional habilitado legalmente para esta pr√°tica, separa todo o material que ir√° utilizar, prepara/posiciona o paciente para a t√©cnica, e procede √† introdu√ß√£o da sonda.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Existe uma diferen√ßa na introdu√ß√£o da sonda nas situa√ß√Ķes em que o paciente se encontra consciente e quando este apresenta altera√ß√£o no n√≠vel de consci√™ncia. O que pode ser observado √© a colabora√ß√£o ativa do paciente consciente, demonstrando claramente sinais e sintomas de coloca√ß√£o erronea da sonda, e quando o paciente est√° inconsciente ou com nivel de consci√™ncia alterada, poder√° n√£o ser identificado.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009), assim como Taylor, Lillis e LeMone (2007) e Timby (2007) descrevem a t√©cnica da introdu√ß√£o da sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral, e em todas as literaturas faz-se men√ß√£o √† necessidade da confirma√ß√£o da inser√ß√£o da sonda no est√īmago, sendo descrita nos seguintes passos:

a) conectar uma seringa na extremidade da sonda e aspirar uma pequena quantidade de conte√ļdo estomacal ‚Äď a justificativa deste passo √©: ‚Äúa sonda est√° no est√īmago se seu conte√ļdo puder ser aspirado, o pH do conte√ļdo aspirado pode, ent√£o, ser testado para determinar a coloca√ß√£o g√°strica‚ÄĚ;¬†¬†
b) medir o pH do l√≠quido aspirado utilizando um papel especial ou um medidor ‚Äď justificativa deste passo √© que ‚Äúo pH do conte√ļdo g√°strico √© √°cido (4 ou menos) comparado com um pH m√©dio de 7 ou maior para o l√≠quido respirat√≥rio. Como o pH do l√≠quido¬† intestinal tamb√©m √© ligeiramente b√°sico, esse m√©todo n√£o ir√° diferenciar entre o l√≠quido intestinal e o pleural‚ÄĚ;
c) visualizar o conte√ļdo aspirado, verificando a cor e a consist√™ncia ‚Äď justificativa: ‚Äúo l√≠quido g√°strico pode ser verde com part√≠culas: marrow se houver a presen√ßa de sangue velho, ou cor de palha. O l√≠quido traqueobr√īnquico em geral varia de branco natural a amarronzado. O l√≠quido pleural pode ser cor de palha e bastante aquoso. O l√≠quido intestinal tende a ser amarelo-claro a amarelo-escuro dourado ou verde-amarronzado (METHENY, TITLER, 2001)‚ÄĚ;¬†¬†¬†
d) ausculta do abdomen: O enfermeiro instila 10 ml ou mais de ar, ao mesmo tempo que ausculta na regi√£o abdominal. Se for escutado um som como de esguincho, o enfermeiro pode inferir que ele foi causado pela entrada de ar¬† no est√īmago. A eructa√ß√£o costuma indicar que a extremidade da sonda ainda se encontra no est√īmago;
e) obter uma radiografia da coloca√ß√£o da sonda (solicitado pelo m√©dico) ‚Äď justificativa: ‚Äúa visualiza√ß√£o radiogr√°fica √© a medida mais consistente para determinar a coloca√ß√£o da sonda‚ÄĚ.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Estudos indicam que o m√©todo auscultat√≥rio n√£o √© totalmente exato para determinar se a sonda foi inserida no est√īmago, intestino ou trato respirat√≥rio (METHENY, MCSWEENEY, WEHRLE, 1990).

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Timby (2007, p. 644) afirma que ‚Äúal√©m da obten√ß√£o de um exame de Raio-X abdominal, o teste de pH √© a t√©cnica mais apurada para confirmar o posicionamento de uma sonda‚ÄĚ.

                        Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009) recomendam a combinação de três métodos: medição do comprimento da sonda (que ficou exposta), avaliação visual do aspirado e medição do pH do aspirado.

                        Brandt (2010) mostra que em um estudo, a técnica da ausculta para confirmação da colocação da sonda apresentou erro de 20% dos casos e que a melhor forma de certificar-se da localização da sonda é por meio do Raio-X e de outras medidas como pH e determinação de bilirrubina na secreção aspirada, endoscopia para excluir a implantação na região traqueobronquica.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č importante garantir a seguran√ßa do paciente, para isso √© essencial confirmar que a sonda foi introduzida de maneira correta e est√° no devido local (est√īmago ou parte do intestino), uma vez que a sonda pode inadvertidamente ter sido inserida nos pulm√Ķes, o que pode passar desapercebido em pacientes de alto risco (por exemplo aqueles com n√≠veis de consci√™ncia dimuinu√≠dos, estados mentais confusos, reflexos de v√īmito e tosse deficiente ou ausente, ou agita√ß√£o durante a inser√ß√£o). Al√©m desta situa√ß√£o, o fato do paciente estar em uso de tudo endotraqueal, ou ter a sua remo√ß√£o recente, aumenta o risco da aplica√ß√£o acidental da sonda no pulm√£o.¬†¬†¬†¬†¬†

                        No caso da sonda nasoentérica, é importante destacar que esta apresenta na sua composição um fio guia de metal, e antes de ser retirado, serve para auxiliar na visualização da sonda na hora do RX. Deve-se posicionar o paciente lateral direito para a progressão da sonda para a região pilórica. Após a confirmação da localização da parte distal da sonda nasoentéria, o fio guia (ou mandril) é retirado da parte interior da sonda nasoentérica, e o paciente está seguro para receber a medicação ou alimentação.

                        Dentre alguns cuidados com os pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral encontramos: administração da dieta de  forma contínua ou intermitente;
controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
observar intoler√Ęncia (n√°useas, v√īmitos e diarr√©ia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composi√ß√£o, principalmente quando idosos.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Assim como aspirar o conte√ļdo g√°strico atrav√©s sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presen√ßa de res√≠duos g√°stricos, caso exista um volume g√°strico aspirado maior que 200 ml suspender a pr√≥xima dieta; controlar sinais vitais, diurese, distens√£o abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispn√©ia; ficar atento na fixa√ß√£o da sonda, alternando o local para n√£o lesar a pele das narinas; cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma est√©ril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar at√© 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č recomend√°vel o enfermeiro, antes da administra√ß√£o de dieta ou medica√ß√£o por via sonda oro/nasog√°strica ou nasoent√©rica, certificar-se que a sonda n√£o migrou de lugar, assim, a medi√ß√£o da por√ß√£o exposta da sonda e compara√ß√£o com o registro feito pelo Enfermeiro, no dia que introduziu, serve como uma medida de seguran√ßa para o paciente e equipe de enfermagem, evitando assim que seja introduzido alimenta√ß√£o/nutri√ß√£o em outro √≥rg√£o, como pode ocorrer no pulm√£o.

                        Não foi encontrado em nenhuma literatura científica sobre o teste de colocação da sonda, introduzí-la em um copo com água e observar na expiração se apresenta bolhas. Não foi encontrada base científica para esta prática.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Sobre a t√©cnica da inser√ß√£o da sonda oro/nasog√°strica ou nasoent√©rica, muitas outras informa√ß√Ķes podem ser consultadas, nas refer√™ncias deste parecer, uma vez que existem cuidados pr√© introdu√ß√£o da sonda, antes da introdu√ß√£o da dieta/medica√ß√£o, p√≥s administra√ß√£o desta e, observa√ß√Ķes gerais. O profissional que cuida de pacientes que fazem uso de sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral precisa buscar qualifica√ß√£o para esta pr√°tica, e n√£o colocar em risco a vida do paciente.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Pode-se colocar em risco a vida do paciente quando se administra medica√ß√£o ou alimenta√ß√£o pela sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral sem ter a total seguran√ßa da sua localiza√ß√£o no paciente (est√īmago ou intestino), introduzindo l√≠quidos pela via br√īnquica/pulmonar.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Cabe ainda refor√ßar que os Servi√ßos que prestam Cuidados √† Sa√ļde em domicilio precisam estar legalmente autorizados para oferecer esse tipo de servi√ßo, e a RDC da ANVISA n¬ļ 11 de 26 de janeiro de 2006 (BRASIL, 2011b) aponta todas as diretrizes para este servi√ßo. Um aspecto importante de destacar √© que ‚ÄúInterna√ß√£o Domiciliar tem como defini√ß√£o nesta RDC, ser um conjunto de atividades prestadas no domic√≠lio, caracterizadas pela aten√ß√£o em tempo integral ao paciente com quadro cl√≠nico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada‚ÄĚ, ainda √© elencado como quesito para o Servi√ßo ‚Äúassegurar o suporte t√©cnico e a¬† capacita√ß√£o dos profissionais envolvidos na assist√™ncia ao paciente‚ÄĚ.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č apontado na RDC acima citada, o fato do Servi√ßos de Aten√ß√£o Domiciliar terem que ‚Äúprover por meio de recursos pr√≥prios ou terceirizados, profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de aten√ß√£o prestada e o perfil cl√≠nico do paciente‚ÄĚ, sempre visando o bem estar deste e atender √†s normas de sa√ļde j√° preconizadas no meio cient√≠fico nacional e internacionalmente.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Consideramos importante destacar alguns pontos descritos na RDC n¬ļ 11, como: ‚ÄúO SAD ‚Äď Servi√ßo de Atendimento Domiciliar - deve assegurar os seguintes suportes diagn√≥sticos e terap√™uticos de acordo com o PAD ‚Äď plano de aten√ß√£o domiciliar: a) exames laboratoriais, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 302 de 2005; b)¬† exames radiol√≥gicos, conforme Portaria SVS/MS n¬ļ. 453 de 1998; c) exames por m√©todos gr√°ficos; d) hemoterapia, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 153 de 2004; e) quimioterapia, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 220 de 2004; f) di√°lise, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 154, de 2004; g) Nutri√ß√£o Parenteral conforme Portaria SVS/MS n¬ļ 272 de 1998.
 
DO PARECER:

CONSIDERANDO a Lei n¬ļ 7.498 de 25 de junho de 1986 e o seu Decreto Regulamentador 94.406 de 08 de junho de 1987.

CONSIDERANDO a compet√™ncia t√©cnica do Enfermeiro, estatu√≠da na Lei n¬ļ 7.498/86 em seu Artigo 11, inciso I, al√≠neas ‚Äúa‚ÄĚ, ‚Äúb‚ÄĚ, "c", ‚Äúj‚ÄĚ e "m", e inciso II, al√≠neas¬† ‚Äúb‚ÄĚ, ‚Äúf‚ÄĚ e "j"; assim como as atribui√ß√Ķes dos demais profissionais da enfermagem nos seguintes artigos:¬† Artigo 12 ¬ß2¬ļ, ¬ß3¬ļ e ¬ß4¬ļ, Artigo 13 ¬ß1¬ļ, ¬ß2¬ļ, ¬ß3¬ļ e ¬ß4¬ļ, assim como o Artigo 15.

CONSIDERANDO a RDC (Resolu√ß√£o da Diretoria Colegiada) da ANVISA n¬ļ 63 de 06 de Junho de 2000, que fixa os requisitos m√≠nimos para a Terapia de Nutri√ß√£o Enteral, e apresenta a fun√ß√£o do profissional Enfermeiro nessa pr√°tica.

CONSIDERANDO a RDC (Resolu√ß√£o da Diretoria Colegiada) da ANVISA n¬ļ11 de 26 de janeiro de 2006, que disp√Ķe sobre o regulamento T√©cnico de Servi√ßos que prestam Aten√ß√£o Domiciliar, assim como os requisitos m√≠nimos para o funcionamento de Servi√ßos de Interna√ß√£o Domiciliar/Aten√ß√£o Domiciliar.

CONSIDERANDO a Resolu√ß√£o COFEN n¬ļ 302 de 2005, que revela no Art.¬ļ2 que todos os estabelecimentos onde existem atividades de Enfermagem, devem obrigatoriamente apresentar Certid√£o de Responsabilidade T√©cnica de Enfermagem, cuja anota√ß√£o dever√° ser requerida pelo profissional Enfermeiro.

CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS n¬ļ. 272, de 1998 que aprova o Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos exigidos para a Terapia de Nutri√ß√£o Parenteral.

CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS n¬ļ. 453, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico que estabelece as diretrizes b√°sicas de prote√ß√£o radiol√≥gica em radiodiagn√≥stico m√©dico e odontol√≥gico, disp√Ķe sobre o uso dos raios-X diagn√≥sticos em todo territ√≥rio nacional e d√° outras provid√™ncias.

CONSIDERANDO a base científica da literatura de Enfermagem para esta técnica.

DA CONCLUSÃO:

                        Diante da revisão da literatura sobre a confirmação da colocação da sonda, seja em serviços hospitalares seja em domicilio, está excluida a inserção da sonda num copo com água.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Ap√≥s an√°lise, consideramos vi√°vel o Enfermeiro introduzir a sonda nasog√°strica no dom√≠clio e iniciar a dieta ap√≥s realizar os testes: a ausculta e fazer o teste da aspira√ß√£o g√°strica, pois estes testes permitem certificar-se do posicionamento da SNG. No caso da Sonda Nasoenteral, o √ļnico meio de se certificar quanto √† localiza√ß√£o desta √© atrav√©s da realiza√ß√£o do exame de RX de abd√īme, para visualizar a localiza√ß√£o da¬†ponta radiopaca desta sonda, para ent√£o iniciar ou n√£o a dieta com seguran√ßa para o cliente.¬†

                        Este é o parecer.

Brasília-DF, 21 de junho 2011.

 

Dra. CASANDRA G. R. M. PONCE DE LEON
Coren-DF n¬ļ 116706-ENF
Relatora e membro da CTA do Coren-DF

REFERÊNCIAS:

BRASIL, ANVISA ‚Äď Ag√™ncia de Vigil√Ęncia Sanit√°ria, RDC N¬ļ 63 de 06 de junho de 2000, Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos para a Terapia de Nutri√ß√£o Enteral, dispon√≠vel: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/63_00rdc.htm>, acessado em 15 de abril de 2011a.¬† ¬†

BRASIL, ANVISA ‚Äď Ag√™ncia de Vigil√Ęncia Sanit√°ria, RDC N¬ļ11 de 26 de janeiro de 2006, Regulamento T√©cnico de Funcionamento de Servi√ßos que prestam Aten√ß√£o Domiciliar, dispon√≠vel em <www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/.../rdc_anvisa.pdf>, acessado em 15 de abril de 2011b.

BRASIL. PORTARIA SVS/MS n¬ļ. 272, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos exigidos para a Terapia de Nutri√ß√£o Parenteral.

BRASIL. PORTARIA SVS/MS n¬ļ. 453, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico que estabelece as diretrizes b√°sicas de prote√ß√£o radiol√≥gica em radiodiagn√≥stico m√©dico e odontol√≥gico, disp√Ķe sobre o uso dos raios-x diagn√≥sticos em todo territ√≥rio nacional e d√° outras provid√™ncias.

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