O Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal Ė COREN-DF, repudia a medida tomada pelo Conselho Federal de Medicina Ė CFM, que ajuizou aÁ„o ordinŠria contra o GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL, objetivando suspender os efeitos dos artigos 1ļ, 2ļ e 3ļ da Portaria n.ļ 218/2012 da Secretaria de Saķde do Distrito Federal, que autoriza e normatiza a prescriÁ„o de medicamentos e a solicitaÁ„o de exames pelos Enfermeiros que atuam nos Programas de Saķde Pķblica do Distrito Federal. O COREN-DF n„o admitirŠ que o Conselho Federal de Medicina venha a legislar sobre o exercŪcio legal da Enfermagem que ť composta por profissionais altamente qualificados, extremamente competentes que realizam um serviÁo ťtico, moral e sťrio para a sociedade brasileira, em especial ŗ populaÁ„o do Distrito Federal. O Conselho Federal de Medicina tenta com uma aÁ„o descabida proibir a Enfermagem de prescrever medicamentos estabelecidos em programas de saķde pķblica, rotina esta, que jŠ vem sendo exercida hŠ vŠrios anos pelos Enfermeiros conforme autorizado no artigo 11, inciso II, alŪnea ďcĒ, da Lei 7498/86. Ressalte-se que se hoje temos no Distrito Federal uma assistÍncia bŠsica de excelÍncia e qualidade ŗ saķde, se dŠ pelo empenho e exercŪcio regular de profissionais altamente qualificados da Enfermagem. O COREN-DF n„o permitirŠ que a populaÁ„o, em especial a mais carente, venha a ser prejudicada ou atť mesmo que seja colocada em risco. Risco esses, como doenÁas que podem ser evitadas, prejudicando assim a qualidade de vida da sociedade. Enquanto em paŪses desenvolvidos as equipes de saķde buscam o trabalho em equipe em prol de um ķnico objetivo, lamentavelmente o Conselho Federal de Medicina, anda na contram„o e parece desconhecer o principal objetivo, pilar fundamental das aÁűes bŠsica da saķde. N„o temos corporativismo, n„o queremos reserva de mercado, queremos simplesmente que o livre exercŪcio legal da Enfermagem seja respeitado. Iremos tomar todas ŗs providÍncias cabŪveis para que pessoas com atitudes retrůgradas n„o venham a interferir e prejudicar a saķde da populaÁ„o.

N¬ļ 009/2011 O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via

Parecer Coren

N¬ļ 009/2011 O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via

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Criado em Terça, 21 Junho 2011

PARECER COREN-DF N¬ļ 009/2011

ASSUNTO: O Enfermeiro que presta assist√™ncia ao paciente cr√īnico no domic√≠lio, pode passar sonda nasog√°strica ou nasoenteral e administrar alimenta√ß√£o ou medicamentos por esta via, sem realizar o Raio X, para certifica√ß√£o do posicionamento da referida¬†sonda, mas, apenas fazer o teste com o estetosc√≥pio (ru√≠dos hidroa√©reos)¬†e¬†visualizar o¬†borbulhar no copo com √°gua?

AN√ĀLISE:

                        Quando um individuo, por algum motivo, não puder receber a alimentação pela via oral, apresentará o risco de evoluir para um quadro de desnutrição. Assim, após avaliação médica do estado clínico do paciente, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, e com a devida prescrição, uma sonda gastrintestinal poderá ser a solução nesta situação.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Existem diversos tipos de sondas que servem para a nutri√ß√£o/medica√ß√£o dos pacientes, a escolha levar√° em conta o estado geral do paciente, o quadro cl√≠nico, e a doen√ßa de base do mesmo, pois em caso de impedimento da passagem da sonda do nariz ao est√īmago ou intestino, uma sonda poder√° ser implantada no est√īmago (sonda de gastrostomia endosc√≥pica percut√Ęnea - GEP), no jejuno (jejunostomia), no √ćleo (ileostomia), sendo que estes tr√™s procedimentos s√£o considerados cir√ļrgicos.

                        A Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (BRASIL. 2011a).

                        Assim, não aprofundando nas demais possibilidades de administração de alimentos ao paciente (como as ostomias), e tendo em vista o assunto do parecer, encontramos diversas literaturas que descrevem os passos técnicos da introdução da sondagem oro/nasogástrica e nasoentérica acompanhado de justificativa científica para cada passo adotado.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č consenso na vasta literatura sobre sondagem nasog√°strica/nasoent√©rica, que ap√≥s a sua prescri√ß√£o pelo profissional m√©dico, o Enfermeiro, que √© o profissional habilitado legalmente para esta pr√°tica, separa todo o material que ir√° utilizar, prepara/posiciona o paciente para a t√©cnica, e procede √† introdu√ß√£o da sonda.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Existe uma diferen√ßa na introdu√ß√£o da sonda nas situa√ß√Ķes em que o paciente se encontra consciente e quando este apresenta altera√ß√£o no n√≠vel de consci√™ncia. O que pode ser observado √© a colabora√ß√£o ativa do paciente consciente, demonstrando claramente sinais e sintomas de coloca√ß√£o erronea da sonda, e quando o paciente est√° inconsciente ou com nivel de consci√™ncia alterada, poder√° n√£o ser identificado.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009), assim como Taylor, Lillis e LeMone (2007) e Timby (2007) descrevem a t√©cnica da introdu√ß√£o da sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral, e em todas as literaturas faz-se men√ß√£o √† necessidade da confirma√ß√£o da inser√ß√£o da sonda no est√īmago, sendo descrita nos seguintes passos:

a) conectar uma seringa na extremidade da sonda e aspirar uma pequena quantidade de conte√ļdo estomacal ‚Äď a justificativa deste passo √©: ‚Äúa sonda est√° no est√īmago se seu conte√ļdo puder ser aspirado, o pH do conte√ļdo aspirado pode, ent√£o, ser testado para determinar a coloca√ß√£o g√°strica‚ÄĚ;¬†¬†
b) medir o pH do l√≠quido aspirado utilizando um papel especial ou um medidor ‚Äď justificativa deste passo √© que ‚Äúo pH do conte√ļdo g√°strico √© √°cido (4 ou menos) comparado com um pH m√©dio de 7 ou maior para o l√≠quido respirat√≥rio. Como o pH do l√≠quido¬† intestinal tamb√©m √© ligeiramente b√°sico, esse m√©todo n√£o ir√° diferenciar entre o l√≠quido intestinal e o pleural‚ÄĚ;
c) visualizar o conte√ļdo aspirado, verificando a cor e a consist√™ncia ‚Äď justificativa: ‚Äúo l√≠quido g√°strico pode ser verde com part√≠culas: marrow se houver a presen√ßa de sangue velho, ou cor de palha. O l√≠quido traqueobr√īnquico em geral varia de branco natural a amarronzado. O l√≠quido pleural pode ser cor de palha e bastante aquoso. O l√≠quido intestinal tende a ser amarelo-claro a amarelo-escuro dourado ou verde-amarronzado (METHENY, TITLER, 2001)‚ÄĚ;¬†¬†¬†
d) ausculta do abdomen: O enfermeiro instila 10 ml ou mais de ar, ao mesmo tempo que ausculta na regi√£o abdominal. Se for escutado um som como de esguincho, o enfermeiro pode inferir que ele foi causado pela entrada de ar¬† no est√īmago. A eructa√ß√£o costuma indicar que a extremidade da sonda ainda se encontra no est√īmago;
e) obter uma radiografia da coloca√ß√£o da sonda (solicitado pelo m√©dico) ‚Äď justificativa: ‚Äúa visualiza√ß√£o radiogr√°fica √© a medida mais consistente para determinar a coloca√ß√£o da sonda‚ÄĚ.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Estudos indicam que o m√©todo auscultat√≥rio n√£o √© totalmente exato para determinar se a sonda foi inserida no est√īmago, intestino ou trato respirat√≥rio (METHENY, MCSWEENEY, WEHRLE, 1990).

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Timby (2007, p. 644) afirma que ‚Äúal√©m da obten√ß√£o de um exame de Raio-X abdominal, o teste de pH √© a t√©cnica mais apurada para confirmar o posicionamento de uma sonda‚ÄĚ.

                        Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009) recomendam a combinação de três métodos: medição do comprimento da sonda (que ficou exposta), avaliação visual do aspirado e medição do pH do aspirado.

                        Brandt (2010) mostra que em um estudo, a técnica da ausculta para confirmação da colocação da sonda apresentou erro de 20% dos casos e que a melhor forma de certificar-se da localização da sonda é por meio do Raio-X e de outras medidas como pH e determinação de bilirrubina na secreção aspirada, endoscopia para excluir a implantação na região traqueobronquica.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č importante garantir a seguran√ßa do paciente, para isso √© essencial confirmar que a sonda foi introduzida de maneira correta e est√° no devido local (est√īmago ou parte do intestino), uma vez que a sonda pode inadvertidamente ter sido inserida nos pulm√Ķes, o que pode passar desapercebido em pacientes de alto risco (por exemplo aqueles com n√≠veis de consci√™ncia dimuinu√≠dos, estados mentais confusos, reflexos de v√īmito e tosse deficiente ou ausente, ou agita√ß√£o durante a inser√ß√£o). Al√©m desta situa√ß√£o, o fato do paciente estar em uso de tudo endotraqueal, ou ter a sua remo√ß√£o recente, aumenta o risco da aplica√ß√£o acidental da sonda no pulm√£o.¬†¬†¬†¬†¬†

                        No caso da sonda nasoentérica, é importante destacar que esta apresenta na sua composição um fio guia de metal, e antes de ser retirado, serve para auxiliar na visualização da sonda na hora do RX. Deve-se posicionar o paciente lateral direito para a progressão da sonda para a região pilórica. Após a confirmação da localização da parte distal da sonda nasoentéria, o fio guia (ou mandril) é retirado da parte interior da sonda nasoentérica, e o paciente está seguro para receber a medicação ou alimentação.

                        Dentre alguns cuidados com os pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral encontramos: administração da dieta de  forma contínua ou intermitente;
controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
observar intoler√Ęncia (n√°useas, v√īmitos e diarr√©ia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composi√ß√£o, principalmente quando idosos.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Assim como aspirar o conte√ļdo g√°strico atrav√©s sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presen√ßa de res√≠duos g√°stricos, caso exista um volume g√°strico aspirado maior que 200 ml suspender a pr√≥xima dieta; controlar sinais vitais, diurese, distens√£o abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispn√©ia; ficar atento na fixa√ß√£o da sonda, alternando o local para n√£o lesar a pele das narinas; cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma est√©ril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar at√© 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č recomend√°vel o enfermeiro, antes da administra√ß√£o de dieta ou medica√ß√£o por via sonda oro/nasog√°strica ou nasoent√©rica, certificar-se que a sonda n√£o migrou de lugar, assim, a medi√ß√£o da por√ß√£o exposta da sonda e compara√ß√£o com o registro feito pelo Enfermeiro, no dia que introduziu, serve como uma medida de seguran√ßa para o paciente e equipe de enfermagem, evitando assim que seja introduzido alimenta√ß√£o/nutri√ß√£o em outro √≥rg√£o, como pode ocorrer no pulm√£o.

                        Não foi encontrado em nenhuma literatura científica sobre o teste de colocação da sonda, introduzí-la em um copo com água e observar na expiração se apresenta bolhas. Não foi encontrada base científica para esta prática.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Sobre a t√©cnica da inser√ß√£o da sonda oro/nasog√°strica ou nasoent√©rica, muitas outras informa√ß√Ķes podem ser consultadas, nas refer√™ncias deste parecer, uma vez que existem cuidados pr√© introdu√ß√£o da sonda, antes da introdu√ß√£o da dieta/medica√ß√£o, p√≥s administra√ß√£o desta e, observa√ß√Ķes gerais. O profissional que cuida de pacientes que fazem uso de sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral precisa buscar qualifica√ß√£o para esta pr√°tica, e n√£o colocar em risco a vida do paciente.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Pode-se colocar em risco a vida do paciente quando se administra medica√ß√£o ou alimenta√ß√£o pela sonda oro/nasog√°strica ou nasoenteral sem ter a total seguran√ßa da sua localiza√ß√£o no paciente (est√īmago ou intestino), introduzindo l√≠quidos pela via br√īnquica/pulmonar.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Cabe ainda refor√ßar que os Servi√ßos que prestam Cuidados √† Sa√ļde em domicilio precisam estar legalmente autorizados para oferecer esse tipo de servi√ßo, e a RDC da ANVISA n¬ļ 11 de 26 de janeiro de 2006 (BRASIL, 2011b) aponta todas as diretrizes para este servi√ßo. Um aspecto importante de destacar √© que ‚ÄúInterna√ß√£o Domiciliar tem como defini√ß√£o nesta RDC, ser um conjunto de atividades prestadas no domic√≠lio, caracterizadas pela aten√ß√£o em tempo integral ao paciente com quadro cl√≠nico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada‚ÄĚ, ainda √© elencado como quesito para o Servi√ßo ‚Äúassegurar o suporte t√©cnico e a¬† capacita√ß√£o dos profissionais envolvidos na assist√™ncia ao paciente‚ÄĚ.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† √Č apontado na RDC acima citada, o fato do Servi√ßos de Aten√ß√£o Domiciliar terem que ‚Äúprover por meio de recursos pr√≥prios ou terceirizados, profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de aten√ß√£o prestada e o perfil cl√≠nico do paciente‚ÄĚ, sempre visando o bem estar deste e atender √†s normas de sa√ļde j√° preconizadas no meio cient√≠fico nacional e internacionalmente.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Consideramos importante destacar alguns pontos descritos na RDC n¬ļ 11, como: ‚ÄúO SAD ‚Äď Servi√ßo de Atendimento Domiciliar - deve assegurar os seguintes suportes diagn√≥sticos e terap√™uticos de acordo com o PAD ‚Äď plano de aten√ß√£o domiciliar: a) exames laboratoriais, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 302 de 2005; b)¬† exames radiol√≥gicos, conforme Portaria SVS/MS n¬ļ. 453 de 1998; c) exames por m√©todos gr√°ficos; d) hemoterapia, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 153 de 2004; e) quimioterapia, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 220 de 2004; f) di√°lise, conforme RDC/ANVISA n¬ļ. 154, de 2004; g) Nutri√ß√£o Parenteral conforme Portaria SVS/MS n¬ļ 272 de 1998.
 
DO PARECER:

CONSIDERANDO a Lei n¬ļ 7.498 de 25 de junho de 1986 e o seu Decreto Regulamentador 94.406 de 08 de junho de 1987.

CONSIDERANDO a compet√™ncia t√©cnica do Enfermeiro, estatu√≠da na Lei n¬ļ 7.498/86 em seu Artigo 11, inciso I, al√≠neas ‚Äúa‚ÄĚ, ‚Äúb‚ÄĚ, "c", ‚Äúj‚ÄĚ e "m", e inciso II, al√≠neas¬† ‚Äúb‚ÄĚ, ‚Äúf‚ÄĚ e "j"; assim como as atribui√ß√Ķes dos demais profissionais da enfermagem nos seguintes artigos:¬† Artigo 12 ¬ß2¬ļ, ¬ß3¬ļ e ¬ß4¬ļ, Artigo 13 ¬ß1¬ļ, ¬ß2¬ļ, ¬ß3¬ļ e ¬ß4¬ļ, assim como o Artigo 15.

CONSIDERANDO a RDC (Resolu√ß√£o da Diretoria Colegiada) da ANVISA n¬ļ 63 de 06 de Junho de 2000, que fixa os requisitos m√≠nimos para a Terapia de Nutri√ß√£o Enteral, e apresenta a fun√ß√£o do profissional Enfermeiro nessa pr√°tica.

CONSIDERANDO a RDC (Resolu√ß√£o da Diretoria Colegiada) da ANVISA n¬ļ11 de 26 de janeiro de 2006, que disp√Ķe sobre o regulamento T√©cnico de Servi√ßos que prestam Aten√ß√£o Domiciliar, assim como os requisitos m√≠nimos para o funcionamento de Servi√ßos de Interna√ß√£o Domiciliar/Aten√ß√£o Domiciliar.

CONSIDERANDO a Resolu√ß√£o COFEN n¬ļ 302 de 2005, que revela no Art.¬ļ2 que todos os estabelecimentos onde existem atividades de Enfermagem, devem obrigatoriamente apresentar Certid√£o de Responsabilidade T√©cnica de Enfermagem, cuja anota√ß√£o dever√° ser requerida pelo profissional Enfermeiro.

CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS n¬ļ. 272, de 1998 que aprova o Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos exigidos para a Terapia de Nutri√ß√£o Parenteral.

CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS n¬ļ. 453, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico que estabelece as diretrizes b√°sicas de prote√ß√£o radiol√≥gica em radiodiagn√≥stico m√©dico e odontol√≥gico, disp√Ķe sobre o uso dos raios-X diagn√≥sticos em todo territ√≥rio nacional e d√° outras provid√™ncias.

CONSIDERANDO a base científica da literatura de Enfermagem para esta técnica.

DA CONCLUSÃO:

                        Diante da revisão da literatura sobre a confirmação da colocação da sonda, seja em serviços hospitalares seja em domicilio, está excluida a inserção da sonda num copo com água.

¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Ap√≥s an√°lise, consideramos vi√°vel o Enfermeiro introduzir a sonda nasog√°strica no dom√≠clio e iniciar a dieta ap√≥s realizar os testes: a ausculta e fazer o teste da aspira√ß√£o g√°strica, pois estes testes permitem certificar-se do posicionamento da SNG. No caso da Sonda Nasoenteral, o √ļnico meio de se certificar quanto √† localiza√ß√£o desta √© atrav√©s da realiza√ß√£o do exame de RX de abd√īme, para visualizar a localiza√ß√£o da¬†ponta radiopaca desta sonda, para ent√£o iniciar ou n√£o a dieta com seguran√ßa para o cliente.¬†

                        Este é o parecer.

Brasília-DF, 21 de junho 2011.

 

Dra. CASANDRA G. R. M. PONCE DE LEON
Coren-DF n¬ļ 116706-ENF
Relatora e membro da CTA do Coren-DF

REFERÊNCIAS:

BRASIL, ANVISA ‚Äď Ag√™ncia de Vigil√Ęncia Sanit√°ria, RDC N¬ļ 63 de 06 de junho de 2000, Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos para a Terapia de Nutri√ß√£o Enteral, dispon√≠vel: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/63_00rdc.htm>, acessado em 15 de abril de 2011a.¬† ¬†

BRASIL, ANVISA ‚Äď Ag√™ncia de Vigil√Ęncia Sanit√°ria, RDC N¬ļ11 de 26 de janeiro de 2006, Regulamento T√©cnico de Funcionamento de Servi√ßos que prestam Aten√ß√£o Domiciliar, dispon√≠vel em <www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/.../rdc_anvisa.pdf>, acessado em 15 de abril de 2011b.

BRASIL. PORTARIA SVS/MS n¬ļ. 272, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico para fixar os requisitos m√≠nimos exigidos para a Terapia de Nutri√ß√£o Parenteral.

BRASIL. PORTARIA SVS/MS n¬ļ. 453, de 1998 - Aprova o Regulamento T√©cnico que estabelece as diretrizes b√°sicas de prote√ß√£o radiol√≥gica em radiodiagn√≥stico m√©dico e odontol√≥gico, disp√Ķe sobre o uso dos raios-x diagn√≥sticos em todo territ√≥rio nacional e d√° outras provid√™ncias.

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